Förvånansvärt vettig

Det verkar vankas vinstdebatt igen, och det förvånar nog inte många att jag har några ord att säga i frågan. Det gäller alltså företagsvinster i välfärden, eller ofta mer specifikt inom vård och omsorg.
Jag vill börja med att fastställa några förutsättningar, till att börja med vad som är normaltillståndet. Normaltillståndet är att vinster i en verksamhet är tillåtna. För att vinster inte ska vara tillåtna krävs specialregler. Vi har ingen specialregel som tillåter att mobiltillverkare gör vinst. Ej heller frisörer. När vi någon gång begränsar en privat aktörs manöverutrymme har vi speciella skäl därtill.
Sålunda behövs egentligen inga speciella skäl till varför det skulle vara tillåtet för privata företag att göra vinst på verksamhet inom vård och omsorg. Däremot behövs speciella skäl till ett sådant förbud.

Finns det då sådana skäl?
Bland ogiltiga skäl hittar vi att det bör förbjudas att göra vinst på skattemedel. Många gör vinst på skattemedel: vägbyggare, skolboksförfattare, tågtillverkare och ja, mobiltillverkare. Om det ska förbjudas att göra vinst på skattemedel måste man förbjuda även dessa, och med dem hundratals andra. Det faller på sin egen orimlighet.

Men det kanske är skillnad mellan vård & omsorg och annat? I den antagna LO-motion som tycks ha aktualiserat debatten denna gång står ”att LO initierar ett långsiktigt arbete för att identifiera sektorer som på grund av deras centrala funktion för vår gemensamma välfärd bör undandras marknadsekonomin och underställas demokratisk kontroll”. Visst är vården en central funktion för vår gemensamma välfärd. Men det är vägar också. Och skolböcker. Och telefoni. Nej, här har vi inget att hämta.

Okej, men problemet kanske är att vi får låg kvalitet för att företagen snålar i fradgatuggande profithunger?
Det här kräver lite mer utredning och blir antagligen inläggets kärna. Det blir också flera svar på samma fråga.
Till att börja med, varför gäller denna farhåga bara vård och omsorg? Kan man inte tänka sig att vägarna skulle byggas med bättre kvalitet om de byggdes med det allmänna bästa för ögonen i stället för att maximera vinsten? Och de här mobilerna vi har, vore det inte bättre med en rejäl kommunal telefon som ser till behov i stället för vinst? Den skulle kanske kunna fås i landstingsgrönt. Eventuellt skänka ny betydelse åt begreppet ”telefonkö”.
Nej, det finns inget som a priori motiverar att vården skulle vara unik i det här avseendet. Men har vi inte sett i praktiken att det blir elände när vård & omsorg läggs ut på entrepenad?
Åter, nej.
Visst finns exempel på vanvård i privat regi, men enskilda exempel är inte data. Jag har inte stött på några verkliga data som visar att privat driven vård generellt är sämre än offentligt driven. Vanvård finns, och har alltid funnits, även i offentlig regi. (Den anekdotiskt lagde kan notera att i en äldrevårdsranking som släpptes nära den tidningsankepräglade caremaskandalen var ingen av de sämsta inrättningarna i privat regi.) Däremot uppmärksammas det mer, men det är inte samma sak.
Det ska direkt sägas att det här tycks inte vara tillräckligt undersökt. Det verkar inte heller gå att säga att privat vård (& omsorg) generellt är bättre än offentlig. Men tills vi vet mer är det orimligt att utgå från att privat skulle vara sämre än offentligt.

Finns det då inte incitament hos de privata vårdgivarna att tulla på kvaliteten för att öka sin vinst?
Nej, inte om man har den minsta avsikt att vara kvar i branschen.
Dels kan patienterna ofta välja mellan flera vårdgivare. Den som skaffar sig ett uselt kvalitetsrykte kommer inte att få speciellt mycket patienter, och vips är hela vinstbasen borta. Det här är incitament som finns när patienterna har ett eget val; det fanns inte i gamla monolitiska vårdsverige.
Dels är vården något som upphandlas, och det finns i upphandlingslagstiftningen öppningar för att diskvalificera anbudsgivare som tidigare misskött motsvarande åtaganden. Den som missköter sig löper alltså stor risk att bli kortvarig i branschen.

Över huvud taget är upphandlingen och uppföljningen av stor vikt för att resultatet ska bli bra. Jag jobbar med offentlig upphandling av ofta betydligt enklare slag, och även det kan vara svårt. Jag vill alltså inte påskina att upphandlingen skulle vara trivial – men inte heller omöjlig.
En fälla man bör undvika är att speca att vården/omsorgen ska bedrivas på exakt samma sätt som den offentliga. Poängen med att dra in privata aktörer behöver inte vara att det ska bli billigare, utan att verksamheten ska kunna utvecklas. Om man bestämmer att privata företag måste organisera sin verksamhet exakt som landstinget blir hela övningen poänglös. Idén är ju att någon annan än landstinget eller kommunen skulle kunna ha fruktbara idéer om hur en vårdande verksamhet kan te sig. Därför bör detaljlagstiftning om bemanningar och slikt förpassas till det runda arkivet. Det bör vara möjligt att specificera kvalitet på annat sätt än att allt ska vara som i gamla Sovjet förr.

För att hålla koll på verksamheten måste man sedan sysselsätta sig med kvalitetsuppföljning. Det är inte heller nödvändigtvis enkelt, men det är bara så man kan veta om verksamheten fungerar bra eller inte.
Men vänta nu. Om den offentliga byråkratin ska börja grotta ned sig i kvalitetsuppföljningar, riskerar inte det att fördyra hela det offentliga paketet? Bara för att någon ideolog vurmar för privat omsorg?
Svaret finns i frågan. Jo, det är sant att det inte gör tillvaron lättare för den offentliga administrationen. Men kvalitetsuppföljning bör givetvis göras oavsett vem som bedriver verksamheten. Min uppfattning är att i det gamla Sverige gjordes det endast sällan för vårdverksamhet. Den kontroll av kommunalt eller landstingsdriven verksamhet som funnits har väsentligen begränsat sig till att budgeten inte överskrids. Hur det sedan blivit med omsorgskvalitet har varit upp till engagemang och skicklighet hos den lokala personalen, utan konsekvenser åt något håll. Det finns nu ingen särskild anledning att generellt misstro offentlig personal, men det kan omöjligt vara en bra idé att tänka att kvaliteten, den blir som den blir.

På så sätt kan privata aktörer på en länge stängd marknad bidra till uppskärpning även av den verksamhet som är kvar i offentlig regi. Man har också kunnat se att kommunala skolor i områden med mycket friskolor har ryckt upp sig – låt vara att det kanske snarare en konkurrenseffekt. Det kan man kalla inte bara vinst i välfärden, utan även välfärdsvinst.

Men nå. Sammanfattningsvis har man inte kunnat se att privat vård och omsorg skulle vara sämre än offentlig; privata företag har goda incitament till att hålla hög kvalitet, mer så än ett offentligt monopol; och den upphandlande myndigheten har ett ansvar att följa upp kvalitet, oavsett huvudman.

Mer vildögda argument om att bara de rika (ständigt dessa rika) kommer ha råd med bra omsorg kan vi lämna därhän, då vi talar om verksamhet som är skattefinansierad. Den som kommer dragande med sådant har inte förstått någonting och bör skickas till 80-talet på kurs.

Jag tror att jag med detta tagit upp de vanligaste argumenten mot vinst i välfärden. Framhärdar man i att sådant ska förbjudas måste vi plocka fram en ofta upprepad fråga som ännu inte fått ett bra svar: varför i hela friden är det okej att göra pengar på att sälja mat?
Mat är ett grundläggande behov. Rika har råd att köpa mer mat än fattiga. Varför ska bara rika kunna få oxfilé, vore det inte bättre att fördela den demokratiskt? Tänk på folkhälsan och de fattigas barn! Hur länge ska denna rovriddarkapitalism få härja fritt? Eller för att tala med LO, hur länge ska vi vänta på att denna centrala funktion för vår gemensamma välfärd ska undandras marknadsekonomin och underställas demokratisk kontroll?
Tänk på den frågan, nästa gång någon rejvar mot att det görs pengar på folks behov.